Spinal Cord Injury (SCI)
1. 개요
뇌와 척수신경의 신경자극 차단을 초래하는 척수의 압박(compression) 혹은 탈구(dislocation)에 의해 손상 이하의 상, 하지가 부분적 또는 완전히 마비되어 동측에는 경직성 마비가 반대측에는 감각의 손실 등이 오는 것이다. 사지마비는 경추의 손상에 따라 체간(trunk)과 사지(four limb)가 마비되는 것이며, 하지마비는 T10 이하의 척수손상으로 하지의 운동과 감각기능이 상실되는 것을 말한다.2. 원인
자동차 사고, 총기 사고, 추락, 스포츠 또는 다이빙 사고 등의 외상으로 인하여 손상부위 아래로부터 운동장애, 감각장애, 자동조절기능장애를 초래한다.
원인별 비율은 자동차 사고 56%, 추락사고 23%, 스포츠 사고 9%, 총(칼)에 의한 폭행 6%로 보고되었으며, 선진산업사회 일수록 교통사고가 큰 비중을 차지하고, 저개발국가 일수록 추락사고가 큰 비중을 차지한다.
3. 척수 손상정도의 분류
신경학적 손상의 범위는 손상부위와 손상의 심한정도에 따라 다르게 나타나는데 손상수준 이하의 상행성 또는 하행성 신경통로의 완전한 파열로 인한 총체적 마비와 감각소실이 나타나는 완전손상과 손상부위 이하의 감각과 운동신경 혹은 감각이나 운동신경이 약간 보존된 정도로 나타나는 불완전 손상으로 분류된다.
미국 척수 손상 학회에서 제시한 척수손상의 신경학적 및 기능적 분류의 국제기준에 따르면
① ASIA A: 완전손상, 신경학적 수준 이하의 운동 기능과 감각 기능이 없음, 천골 4-5번의 항문감각이 없음
② ASIA B: 불완전 손상, 천골 4-5번 항문감각을 포함한 신경학적 수준 이하에 존재
③ ASIA C: 불완전 손상, 신경학적 수준 이하에 운동 기능 있음, 손상 수준 이하의 주요 근육이 F이하
④ ASIA D: 불완전 손상, 신경학적 수준 이하에 운동 기능 있음, 손상 수준 이하의 주요 근육이 F이상
⑤ ASIA E: 운동과 감각 기능 정상
불완전 손상 은 손상부위에 따라서 중추, 측부, 전부 또는 말초로 분류 되는데
① 중심척수 증후군: 말초보다 척수의 중심에 있는 세포가 더 많이 파괴, 하지 지배 신경보다 더 중심쪽에 분포되어 있어 상지의 마비와 감각 소실이 더 큼, 척수관이 좁아지는 관절성 병변을 가진 노인에게 주로 발생, 골절이 일어나지 않고 경추가 과신전된 경우를 말한다.
② 브라운시쿼드 증후군: 총기, 칼등으로 인한 척수의 한쪽 면만 손상을 입었을 때 발생, 손상된 수준 이하의 운동 기능 마비, 동측 고유수용성감각 소실, 반대측의 통각과 온도감각, 촉각 소실
③ 전방 척수 증후군: 전방 척수 동맥 또는 척수 앞부분의 손상으로 발생, 하지의 마비와 감각소실이 더 큼, 운동 기능, 통각, 온도 감각, 촉각 소실, 고유 수용성 감각 유지
④ 후방 척수 증후군: 거의 없음, 완전회복 가능, 압각, 심부통, 고유수용성 감각 소실, 운동 신경, 동통, 온도 감각은 유지
⑤ 미부 손상: 척수가 직접적으로 손상 받은 것이 아니라 말초 신경이 침범된 것임
4. 척수손상의 일반적인 특징
① 단일연접 반사궁은 손상되나 고위 억제로부터 분리되므로 일반적으로 손상수준 이하의 경직
② 심부 건반사(deep tendon reflex)항진, 간대 경련
③ 흉추 12번 이상의 손상: 감각 소실, 방강과 대장 경직
④ 요추 1번 이하의 손상: 방강과 대장 이완
⑤ 교감 신경계 기능 항진
5. 척수 쇼크(spinal shock)
① 손상 후 24시간-6주까지
② 손상 수준 이하의 반사활동이 중단된 무반사
③ 방광과 대장은 무긴장, 이완
④ 심부 건반사 감소, 교감 신경계 기능 방해
⑤ 손상 수준 이하의 혈관 수축 감소, 저혈압, 심박동수 감소, 무한적
6. 척수손상의 합병증
① 욕창, 피부약화
- 감각 소실
- 압박: 혈액 공급을 저하시켜 궤사를 일으킴
- 열: 화상, 조직 파괴
- 호발 부위: 천골, 치골, 전차들, 추관절, 발뒤꿈치의 뼈돌출부, 장골능, 견갑골, 슬관절, 발가락, 늑골부위
- 처치: 압력완화, 압박 점 제거, 과도한 체중부하 방지, 체위변화, 압력 분산으로 적절한 체중 부하를 줌
- 보조기나 바디 자켓도 피부 약화의 원인이 될 수 있음
② 폐활량의 감소
- 경추와 높은 수준의 흉추 손상의 경우
- 횡격막과 늑간근, 광배근의 약화 또는 마비로 폐확장 감소, 기침 곤란, 호흡 기관의 감염 초래
- 처치: 보조적 호흡 방법, 왕성한 호흡작용을 위한 치료
- 기침과 호흡 운동 통해 흉쇄 유돌근과 횡격막 강화
③ 무용성 골다공증
- 하지의 긴 뼈로 손상 후 1년 경과 시 병적인 골절 가능
- 병적 골절: 대퇴의 상과부, 대퇴경부 상지에서는 잘 발생하지 않음
- 처치: 경사탁자, 기립대, 기립 프로그램
④ 기립성 저혈압
- 복부와 하지의 근 긴장도의 소실로 혈압의 저하와 함께 혈액이 한 부분에 고여 있는 현상 발생
- 누워 있는 자세에서 일으켜 세우거나 너무 빨리 자세를 바꾸는 경우
- 증상: 어지러움, 오심, 의식불명
- 처치: 기댈 수 있도록 다리 들어 올린채 등 기대기
- 복부 복대, 다리 붕대로 감기, 스타킹, 약물 치료
⑤ 부전 자율신경 반사
- 흉추 4번 흉추 5번 이상의 환자에서 발생
- 원인: 방광의 팽창, 분변 덩어리, 방광 과민증, 온각 및 통각의 자극, 내장의 팽만감
- 증상: 두통, 불안, 발한, 안면 홍조, 오한, 비강울혈, 발작적 고혈압, 서맥
- 처치: 복대나 탄력 스타킹과 같이 조이는 것 제거, 기립 자세, 소변이 잘 배설되는지 점검, 혈압 점검
⑥ 경직
- 고위 중추 억제 기능의 손실로 발생하는 손상수준 이하의 불수의적인 근 수축
- 처음 6개월에 경직 증가, 손상 후 약 1년에 최고 정점
- 적당한 경직은 재활 전반에 도움
- 근육 부피 유지, 관절가동범위 향상, 의자차 및 침대에서의 이동과 움직임 도움
- 갑작스러운 증가는 방광염, 피부약화, 발열과 같은 문제로 인할 수 있음
⑦ 이형질 골화
- 뼈의 변이로 인해 비정상적인 해부학적 위치에 뼈가 생기는 것
- 호발부위: 고관절, 슬관절 주변 근육, 때때로 주관절, 견관절
- 증상: 부종, 열감, 관절 가동범위의 제한
- 발생: 손상 후 1~4개월
- 치료: 초기에 투약, 정상적인 관절 가동 범위 유지
7. 척수손상의 성기능
신체적, 감정적인 성적 욕구에 변화가 없으나 의존적이어야 한다. 움직임에 대한 합병증, 파트너 혹은 역할에 대한 반응, 태도, 흥미, 접근에 기능장애를 갖는다.
8. 척수 레벨별 기대되는 결과
C1-C3 경수 1-3
씹기, 삼키기, 말하기, 보고 듣기, 냄새와 맛을 앎, 감각운동 가능, 호흡에 심각한 손상-> 인공 호흡기에 의존, 모든 ADL 의존적
* 필요도구: ventilator (환기장치)
C1-C4 경수 1-4
독립적으로 호흡 가능, scapular elevation 가능
* 필요도구 : flexor의 이음새 부분에 외부장치를 부착할 수 있는 hand splint, 전동 의자차, long
straw, swivel spork(회전이 가능한 포크 겸용 스푼)
C1-C5 경수1-5
shoulder와 scapular 모든 움직임이 가능(shoulder 90도 abduction), elbow flexion,biceps의 작용으로 forearm은 supination 가능, rolling, sitting, in bed가 안된다.
* 필요도구 : 스위치나 joy stick, chin control을 하는 전동 의자차, lateral stability를 위한 MASMAS는 mobile arm support로 이동성이 있는 팔 지지대를 말하며, 이때 MAS를 조작할 수 있는 최소한의 근력은 있어야 함, dorsal wrist splint, 장모지 대립 보조기, tilt table, tilt table은 매일 한시간 이상 사용하는데 이것은 vascular tone과 골밀도를 유지하게 함, 전기적 타이핑기기나 컴퓨터, over head sling
C1-C6 경수 1-6
모든 ADL이 가능해지고 long term goal 세우는데 중요한scapular와 상완관절와의 joint motion 증가, 보조기와 tenodesis grasp 이용함으로 많은 activity를 독립적으로 수행이 가능해지는데 약한 hand grasp이 가능해짐, wrist extensor는 경추6번의 ADL에 중요하고 이것은 finger flexor의 탄력성을 유지시켜줌, 대소변관리, 상의 입고 벗기가 부분적으로 독립적, 측면부와 앞쪽으로 weigh shifting 가능해지는데 단, shoulder muscle이 F+이상이어야 함, weight shifting exercise를 위해 web belt loop를 사용, elbow flexor를 이용하여 앉고 일어서기가 가능, bed rail을 이용하여 side rolling이 가능, elbow flexor, shoulder adduction과 flexor를 이용하여 평탄한 곳에서 의자차를 모는 것이 가능해지며 이 레벨에서 의자차를 밀기가 가능해진다, hand rim적용, glove사용
* 필요도구: tenodesis orthosis, 장모지 대립근 보조기, utensil holder, writing hand splint, largehandle, rocker knife
C7-C8 경수 7-8
ADL이 독립적으로 가능해지는 레벨인
의자차와 침대로 독립적인 이동이 가능, standard bed에서 roll over, sit up, move가능, eating 독립적 (보조자의 도움이 필요없음), 대소변관리. 바지 입고벗기, 골반 회전시에 약간의 보조자의 도움이 필요, sitting position motion이 가능, 의자차 독립적(장거리; 마찰 tape hand rim, 거친평면; 약간도움), adaptation으로 운전가능, 방광과 내장의 케어가 독립적, skin inspection(시진) 독립적, 가벼운 homework 가능, 특별한 도구 없이 ADL이 가능하지만 손의 내재적 근육의 약화는 현저하므로 grasp, pinch 등 근력강화 운동 많이 해야함, 경수 7-8 레벨은 특별한 도구없이 독립적인 self-care가 가능, community skill도 가능, 경수7번 경우, 단모지 대립근 보조기가 필요한데 이것은 web spase 유지, thumb 고정, 손의 구조 유지, transverse palmar arch 받쳐줌, functional opposition 유지하여 three jaw chuck 가능하게 해줌, 단 wrist extensor이 F+이상이여야 함, 독립적으로 상.하의 입고가 가능한 최저수준